Цервікальний скринінг

Цервікальний скринінг є найбільш поширеним методом виявлення передракових уражень, спричинених вірусом папіломи людини, що надає можливість при вчасно розпочатому лікуванні запобігти розвитку раку шийки матки. Вторинна мета скринінгу – виявити рак шийки матки на ранній стадії, коли лікування є досить успішним.

Рак шийки матки посідає сьоме місце в числі найбільш поширених видів онкологічних захворювань серед жінок Європейського регіону. За даними ВООЗ його частка в структурі загальної онкологічної захворюваності становить близько 3,8%. Він досить рідко зустрічається в країнах з високим рівнем доходів, де програми скринінгу вже впроваджені. Глибокі розбіжності в показниках захворюваності і смертності між групами населення з високим і низьким рівнем доходу в основному пояснюються високим рівнем поширеності ВПЛ, а також з низьким доступом і якістю послуг з профілактики та боротьби проти раку шийки матки.

Рак шийки матки, як і раніше є важливою проблемою охорони здоров’я у всьому світі. Рівень захворюваності на рак шийки матки і смертність від цієї хвороби в Україні на сьогодні, на жаль, залишається високим. Показник захворюваності становить 19-20 випадків на 100 тисяч жінок при цьому смертність – 9 на 100 тисяч. Щорічно рак шийки матки діагностують у 5-6 тисяч українок, з яких 20-30% вже мають III або IV стадію захворювання – запущені форми раку, вилікувати які практично неможливо.

Схильність до раку шийки матки визначається генетичними маркерами, але внесок в розвиток патології становить не більше 1% з усіх випадків. Великий вплив роблять зовнішні і внутрішні чинники. Порушення гормонального фону, зміни кровопостачання тканин та локальний стан імунітету – визначають внутрішню причину, по якій виникають передракові зміни. На сьогодні доведений безпосередній зв’язок розвитку раку шийки матки з персистенцією вірусу папіломи людини в жіночому організмі. Вважається, що більшість карцином шийки матки несуть в собі онкогенні типи ВПЛ: HPV 16, HPV 18, HPV 45, HPV 31 і HPV 33, які найбільш часто виявляються при обстеженні. Піковий вік захворюваності передраковими ураженнями шийки матки становить 25-35 років. На кожен мільйон жінок, інфікованих типами вірусу, що викликають рак, приблизно y 10% будуть розвиватися аномальні і передракові зміни шийки матки, відомі як дисплазія шийки матки. У 8% жінок з виявленими аномальними та передраковими змінами розвивається ранній рак, обмежений зовнішніми шарами клітин шийки матки, і в 1600 з цих жінок розвивається інвазивний рак шийки матки. 

Рак шийки матки прогресує 10-20 років, від преинвазивного CIN до інвазивного раку. Що надає можливість виявлення загрози розвитку раку шийки матки на етапі диспластичних змін. Визнано, що виявлення і вчасно розпочате лікування, пов’язаних з ВПЛ диспластичних змін епітелію, у формі CIN-II і CIN-III може запобігти розвитку інвазивного раку шийки матки у більшості пацієнтів. 

ПАП-тест

Протягом багатьох років скринінг на основі цитології , відомий як тест ПАП або мазок ПАП, був єдиним методом скринінгу. На сьогоднішній день більшу популярність набула нова технологія отримання цитопрепаратов – так звана рідинна цитологія. Вона базується на переміщенні матеріалу не на скло, а в спеціальне рідине середовище, в якій транспортується. Дана методика має більш високу чутливість, ніж звичайний мазок на скло.

Перевагою рідинної цитології є те, що клітини не втрачають генетичних, імунохімічних і структурних ознак в транспортній рідини. При цьому мазок має тонкий шар, тобто в ньому відсутня кров і запальний ексудат і також є можливість одночасного використання  додаткових методів дослідження (виявлення онкомаркерів та ВПЛ-тестування).

Обстеження на наявність раку шийки матки є невід’ємною частиною медичної допомоги жінкам в Україні. Жінки повинні проговорювати зі своїм лікарем про те, коли розпочати скринінг та як часто проходити обстеження. У серпні 2018 року спеціалістами з профілактики захворювань США( U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), було опубліковано оновлені рекомендації з проведення цервікального скринінгу, полягають вони в наступному:

• Жінки віком від 21 до 29 років повинні проходити обстеження на тест РАР кожні 3 роки
• Жінки віком від 30 до 65 років повинні бути обстежені будь-яким із трьох тестів:

• кожні 5 років тестування на ВПЛ з високим онкогенним ризиком
• кожні 5 років тест-ПАП та ВПЛ з високим онкогенним  ризиком
• кожні 3 роки лише тест-ПАП 
• Жінкам з високими факторами ризику може знадобитися частіший скринінг або продовження обстеження старше 65 років.

Обстеження на рак шийки матки не рекомендується: 

• жінкам молодшим за 21 рік
• жінкам старше 65 років, які провели адекватний попередній скринінг, з нормальними результатами, і які не мають високого ризику раку шийки матки
• жінкам, які перенесли тотальну гістеректомію, і не мають в анамнезі ураження шийки матки або раку шийки матки.

Інтервали скринінгу в керівництві 2018 року відображають розвинене вченими розуміння щодо патогенезу зараження ВПЛ та появи раку шийки матки. Хоча ВПЛ-інфекція шийки матки дуже поширена, більшість інфекцій контролюється імунною системою протягом 1 – 2 років. Оскільки більшість вірусів ВПЛ призводять лише до тимчасових змін клітин шийки матки, занадто частий скринінг може виявити інфекції ВПЛ або зміни клітин, які ніколи не спричинили б рак. Лікування відхилень, які пройшли б самостійно, може спричинити непотрібний психологічний стрес для жінки. Ці інтервали скринінгу також обмежують хибнонегативні результати, які затримують діагностику та лікування передракового стану або раку. З цим інтервалом, якщо на одному скринінговому обстеженні пропущено зараження ВПЛ або зміни клітин, великі шанси, що ці зміни будуть виявлені на наступному, коли їх все ще можна успішно лікувати.

Успіх скринінгу на рак шийки матки частково пояснюється повторним тестуванням, яке жінки, як правило, проходять протягом багатьох років. Дослідження великої популяції жінок, які отримували плановий скринінг, показало, що жінки з анамнезом негативних результатів тестування на ВПЛ / ПАП мають дуже низький ризик розвитку передраку або раку, навіть якщо наступний скринінг-тест виявить нове інфікування ВПЛ або аномальні клітини шийки матки. 

Саме тому, коли використовуються лише тестування на ПАП та ВПЛ або тестування на ВПЛ, рекомендований інтервал обстеження становить 5 років порівняно з 3 роками для жінок, які проводять тільки ПАП-тестування.

Алгоритм проведення скринінгу

Умови підготовки визначає лікуючий лікар. У жінки репродуктивного віку необхідно брати мазки не раніше, ніж на 5-й день менструального циклу. І не пізніше, ніж за 5 днів до передбачуваного початку менструації. Не слід брати біоматеріал протягом 24-48 годин після статевого акту, санації піхви, використання місцевих лікарських препаратів, після проведення УЗД, кольпоскопії. В ході аналізу вивчаються особливості будови клітин, їх морфологія, розташування, після чого видається висновок про наявність або про відсутність атипових клітин. Для виконання аналізу матеріал повинен бути отриманий з трьох ділянок: вагінальної частини шийки матки, цервікального каналу та зони трансформації. Забір матеріалу рекомендовано проводити щіткою Валлаха, що дозволяє провести забір матеріалу з усієї зони трансформації, в якій виникає більше 90% цервікальних неоплазій та цитобрашем (щітка ендоцервікальна). Можливо взяття біоматеріалу також комбі-щіткою. Зона трансформації або Т-зона – це область зовнішнього маточного зіва, є кордоном між ендоцервіксом (канал ШМ, покритий одношаровим циліндричним епітелієм з безліччю залоз) і екзоцервіксом (вагінальна частина ШМ, покрита багатошаровим плоским епітелієм). У зоні трансформації зазвичай починаються передракові зміни.

Інтерпритація результатів цервікального скриніннгу

Лікар може просто описати результати тесту пацієнта як “нормальні” або “ненормальні”.

Аналогічно, результати тесту на ВПЛ можуть бути “позитивними”, тобто клітини шийки матки пацієнта заражені однією або кількома групами високоризикових типів ВПЛ (що виявляється для більшості комерційно доступних тестів на ВПЛ), або “негативними” що вказує на те, що жоден із видів вірусів папіломи людини із високим ризиком раку не виявлено. Кілька тестів на ВПЛ є специфічними для HPV16 та HPV18 – типів, що викликають більшість ракових захворювань шийки матки.

Більшість лабораторій використовують Bethesda System, для інтерпритації результатів тесту ПАП. Згідно з системою Bethesda, проби, в яких не виявлено клітинних відхилень, класифікують як “негативні для внутрішньоепітеліального ураження або злоякісності”. В результаті ПАП – тесту також вказують інформацію про задовільність зразку з якого виконане дослідження. При використанні системи Bethesda окремо розглядаються плоскоклітинні аномалії та залозисті. Плоскоклітинні аномалії поділяються на наступні категорії, починаючи від найлегших до найважчих:

• Атипові плоскоклітини (ASC) є найбільш поширеною ненормальною знахідкою в тестах ПАП. Система Bethesda поділяє цю категорію на дві групи, ASC-US та ASC-H:

• ASC-US: атипові плоскоклітини невизначеного значення. Клітини здаються не зовсім нормальними, але причина незрозуміла. Зміни можуть бути пов’язані з ВПЛ-інфекцією, але вони можуть бути спричинені й іншими чинниками.
• ASC-H: атипові плоскоклітинні клітини не можуть виключити повноцінне плоскоклітинне внутрішньоепітеліальне ураження. Ураження ASC-H має більш високий ризик передраку, ніж ураження ASC-US.
• Плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження (SIL), які можуть бути високого та низького ступеню (LSIL і HSIL відповідно).

• LSIL відповідає слабкій дисплазії (CIN I) і папіломавірусної інфекції. 
• HSIL об’єднує помірну (CIN II) і важку дисплазії (CIN III), внутрішньоепітеліальний рак. Повноцінні плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження (HSIL) – більш важкі відхилення, які мають більшу ймовірність перейти в рак, у випадку відсутності лікування. 

• Карцинома in situ (СIS) – це стан при якому виявляють аномальні клітини, які нагадують ракові, але вони залишаються на поверхні шийки матки і не поширилися глибше та за межі шийки матки. 
• Плоскоклітинний рак – це рак шийки матки при якому аномальні клітини глибше вторглися в шийку матки або в інші тканини або органи. У добре обстеженій популяції, наприклад, у США, виявлення раку під час скринінгу шийки матки зустрічається вкрай рідко.

Аномалії залозистих клітин описують аномальні зміни, які відбуваються в залозистих тканинах шийки матки. 

Система Bethesda поділяє ці відхилення на наступні категорії: 

• Атипові залозисті клітини (AGC-US) , тобто залозисті клітини не здаються нормальними, але лікарі не впевнені, що означають зміни клітин. 
• Ендоцервикальна аденокарцинома in situ (АIS), тобто знаходяться сильно аномальні клітини, але не поширюються поза залозистої тканини шийки матки. Аденокарцинома включає не тільки рак самого ендоцервикального каналу, але і, в деяких випадках, рак ендометрію , позаматковий та інші.

В залежності від результатів тесту, жінці може бути рекомендовано повторний скринінг через рік, деякі порушення, особливо більш незначні ( ASC-US ), проходять самостійно, оскільки імунна система контролює інфекцію ВПЛ. Якщо у жінки є більш серйозні зміни клітин ( ASC-H або HSIL ) та / або ознаки HPV16 або HPV18, їй можуть порекомендувати зробити кольпоскопію. Під час кольпоскопії проводиться візуальне обстеження шийки матки та біопсія тканин шийки матки для уточнення діагнозу.

Лікар акушер-гінеколог Меркулова Н.С.